当院では、『皮膚・排泄ケア認定看護師』による同行訪問を始めました。

1.訪問対象患者

在宅療養中の以下のいずれかの患者で、通院困難な方

（1）真皮を超える褥瘡がある方

（2）人工肛門または人工膀胱周囲の皮膚にびらん等の皮膚障害が継続または反復して生じている状態にある方

2.申し込み方法

（1）訪問医に相談し、認定看護師同行訪問の同意を得る。

（2）患者家族に同行訪問の必要性及び支払いについて、説明し同意を得る。

（3）同意を得られたら、別紙『同行訪問申込書』に必要事項を記入し、当院の地域医療連携室宛てにFAXで申し込む。

3.申込受付

（1）FAXを受け取りましたら、当院担当者より訪問日についてご連絡します。

（2）ご相談の上、訪問日を決定します。

4.同行訪問日までに準備するもの（当日、認定看護師に渡してください）

（1）保険証、公費受給者証、限度額適用認定証のコピー

（2）診療科と疾患名が記載してある書類（訪問看護指示書など）のコピー

（3）『認定看護師同行訪問についての説明書及び同意書』に必要事項を記入

原本：患者または家族へ
コピー２枚：訪問看護師用、認定看護師用

5.看護記録について

貴社の訪問看護記録に、患者の状態及びケアに関する情報交換内容、同行訪問をした認定看護師の氏名の記載をしてください。

6.訪問の支払いについて

訪問の支払いについて

（1）保険診療内で行います。１か月の目安料金は以下の通りです。

• 3割負担の方：1回の訪問につき3,860円
• 2割負担の方：1回の訪問につき2,570円
• 1割負担の方：1回の訪問につき1,290円

（2）公共交通機関などの交通費がかかる場合は、交通費を別途請求させていただきます。当日、荒天でタクシー等を利用する場合もあります。ご了承ください。

（3）支払が発生する場合には、当院医事課より患者宛てに請求します。

銀行振込又は院内の会計窓口にてお支払いください。

2023年 3月作成

• 皮膚・排泄ケア認定看護師同行訪問のフローチャート [PDFファイル:180KB]
• 認定看護師同行訪問についての説明書及び同意書 [PDFファイル:85KB]
• 皮膚・排泄ケア認定看護師訪問看護申し込み書（ご利用者様）[Wordファイル:18KB]
  皮膚・排泄ケア認定看護師訪問看護申し込み書（ご利用者様）[PDFファイル:97KB]
• 認定看護師同行訪問看護 依頼書 [Excelファイル:14KB]
  認定看護師同行訪問看護 依頼書 [PDFファイル:164KB]