当病院について
日本医療機能評価機構の評価
（財）日本医療機能評価機構の認定病院
当院は、平成１１年度に（財）日本医療機能評価機構の病院機能評価を受審し、「書面審査」および「訪問審査」の結果、世田谷区内の病院では初めて一定の水準に達している病院と第三者機関から評価されました。この病院機能評価の認定期限は５年間であるため、平成１７年１月に再受審し、平成１７年３月に認定病院として、更新されました。（Ver.4.0）
今後もいっそうの改善・充実を図っていきたいと考えています。
病院機能評価審査結果報告書
評価判定結果
各評価項目の評点は、５段階評価となっており、１から５に向けて評価が高くなります。具体的に評点の表している内容は次のとおりです。
| 各評価項目で求めている内容について | |
| ５ | 極めて適切に行われている／極めて適切な形で存在する／極めて積極的に行われている／他の模範となる |
|---|---|
| ４ | 適切に行われている／適切な形で存在する／積極的に行われている |
| ３ | 中間 |
| ２ | 適切さにやや欠ける／存在するが適切さに欠ける／消極的にしか行われていない |
| １ | 適切でない／存在しない／行われていない |
NA：評価の非該当を表します。病院によって、評価項目の中で、必要としないために存在しない機能もありますので、この場合には、評価の非該当となります
審査結果報告書
貴院は、地域と職域に開かれた病院を目指すことを基本理念に、安全・確実な医療を提供し、各方面からの信頼を得られてきた。さらに、地域医療支援病院の要件整備を図られ、平成１８年に完成予定である。地域の中核病院として急性期医療および専門的医療に、さらなる貢献と発展を期待するところである。
病院の理念・役割は確立しているが、周知・徹底に努力されたい。病院管理者・幹部は、運営上の諸問題の解決および医療の質や業務の効率化に努力されており、その成果に期待したい。組織の運営は、関連病院の一つとして統一的な管理体制の事業運営という制約はあるものの、適切な運営が行われており評価できる。情報管理については、機能整備は適切であるが、必要な情報収集と活用に一層の努力が望まれる。さらに、診療情報の開示については、全職員の理解を徹底されたい。法令遵守についてはおおむね適切である。職員の教育・研修は必要な課題について、計画的に実施されているが、院外での研修を職員間で共有し活用する機会を設定されたい。医療サービスの改善活動については、課題と目標を設定し取り組まれているが、成果の評価と共有を望みたい。地域の関連機関との連携および地域に開かれた病院への努力は評価できる。さらに住民と共存する上での働きかけを期待したい。
患者の権利の尊重と職業倫理に関する病院の取り組みは、おおむね適切である。しかし、患者個別の倫理については、倫理委員会において見直しを行い、職員に周知されたい。説明と同意のプロセスにおける環境・プライバシーの確保については、さらなる配慮に期待したい。診療録の開示には、患者が理解できる記載方法や内容に考慮し、その重要性を職員へ徹底されたい。患者の安全確保については、組織および教育体制は確立しており、手順に基づく運用は適切に行われている。医療事故への対応る。、院内感染管理については、おおむね適切であるが、抗菌薬を適正に使用するシステムの構築が望まれ
接遇・応対は適切である。案内掲示および待ち時間については、さらなる配慮を望みたい。医療相談への対応は評価できる。患者・家族の声や苦情には誠意をもって対応し、改善に向けて努力されているが、声を十分に聴く環境づくりに配慮されたい。患者や面会者の利便性への配慮は適切である。バリアフリーやプライバシーの確保については、ハード面での課題が見受けられるものの、可能な限りの工夫と努力によって解消する取り組みを求めたい。療養環境および設備・備品は、適切に整備されている。清潔管理はおおむね適切であるが、整理整頓を徹底されたい。分煙については、館外喫煙場所の受動喫煙防止について検討されたい。療養環境の快適性は、おおむね適切である。建築構造の課題があるものの、ソフト面での配慮について留意されたい。院内の災害発生時の対応体制は適切である。大規模災害については通報システム以外に関連機関との連携体制についての確認も必要と思われる。
４．診療の質の確保
＜診療体制の確立と各部門の管理＞
診療組織と運営体制は、公立学校共済関連病院の共通した組織体制での運営ではあるが、地域ニーズに基づく部門を新設するなどの努力は評価される。しかし、職員に対する診療上の倫理教育は計画的・継続的な実施が望まれる。医師の人事考課については検討中であり、その実施と反映が待たれるところである。診療録管理部門の体制整備は強化されつつあり、診療録は適切に管理されている。ただし、診療情報の管理および活用はこれからであり、データの蓄積や正確なインディケーターへの取り組みに期待される。図書室の機能および利用は適切である。臨床検査部門および病理診断部門の体制整備と運営は適切に行われている。画像診断部門・放射線治療部門についても適切な体制整備と運営がなされている。薬剤部門はおおむね適切であるが、病棟での注射薬調剤について関与を望みたい。輸血血液部門における体制・保管・供給は適切である。手術・麻酔部門の運営体制や施設・設備・機器管理およびスケジュール調整、中央材料室業務についても適切である。集中治療室は数日後の開設が予定されているが、審査時点では”NA”とした。救急部門は、2.5次救急ともいえる機能を発揮されており、地域ニーズへの対応は評価できる。栄養部門はハード面での対応と喫食状況の把握を栄養委員会へ反映されたい。リハビリテーション部門および訪問サービス部門の体制整備と運営は適切に行われている。
＜適切な診療活動の展開＞
診療の責任体制は明確であり、医学的管理および医師の指示は適切に実施されている。診療録への記載も良好であるが、退院時要約は2週間までの作成に努力されたい。入院診療計画の作成と見直しは適切に行われており、患者に十分な説明がなされている。検査は適切に実施され、診断の確定に反映されている。薬剤投与については、おおむね適切に管理されているが、抗菌薬の取り扱いや病棟における注射薬の調剤について薬剤師の指導的関与を望みたい。手術・麻酔・処置および栄養管理と食事指導、リハビリテーションの実施は、何れも適切である。QOLおよび行動制限への配慮については、検討内容など診療録への記載を充実されたい。院内救急時の対応では非常用カートの施錠管理に留意されたい。退院後の療養継続のための連絡・調整は適切に行われている。医療の高機能を期待される病院として、診療実績の統計処理および評価指標の設定により、さらなる質改善に反映されたい。
５．看護の適切な提供
＜看護体制の確立と組織管理＞
看護部門の組織は病院の理念に整合しており、適切に確立され運用されている。働きやすい勤務体制については、勤務計画表の作成上、病棟の特性を踏まえたマニュアルの明文化が望まれる。能力開発については、部内で統一した能力評価基準を作成し活用されたい。看護の専門領域において特別な活動ができる人材を育成され、さらなる看護の質向上と信頼の確保を目指し、最良のケアが提供されることを期待したい。
＜適切な看護活動の展開＞
看護の実践と責任体制についてはおおむね適切であるが、継続的な観察から予測し対処するための観察シートを作成中であり、活用に期待したい。また、医師の指示受けについて、指示の確認と責任を明文化されたい。さらに、記録は患者・家族のための記録であることを留意されたい。看護計画作成や見直し時に、患者への説明を記録に残されたい。検査・与薬への関わり、周手術期看護・栄養管理と食事指導・リハビリテーションへは、適切な実施および支援が行われており評価できる。行動制限については、F病棟以外の病棟において、手順書の見直しと医師を交えた検討を定期的に開催されたい。退院後の療養は地域医療室や訪問看護室との連携で継続されており、外来看護相談室においては適切な療養指導が行われており評価できる。看護ケアの改善には積極的に取り組まれているが、看護サービスを客観的に評価し、ケアの向上に活用するシステムを構築されたい。
人事考課はおおむね適切であるが、策定されている全職員の人事考課制度を実施し、有効に活用されたい。財務面の適正な外部監査を実施されたい。経営を定期的に分析し、反映された改善計画の策定が望まれる。医務業務については、再請求の処理システムを構築されたい。病床管理の仕組み・施設設備の管理体制については適切である。医療機器の管理部門の体制強化が望まれる。調理室・配膳室の衛生確保のために、床面を早急に改善されたい。廃棄物の処理はおおむね適切である。物品管理では、購入物品の標準化や適正在庫量および発注・検収の区分対応について留意されたい。業務委託については、業者の賠償責任保険加入の確認と委託業務における事故発生時の対応手順について検討されたい。訴訟発生時の対応体制は適切に整備されている。
貴院における精神科は、児童・思春期医療に特化され、その役割を積極的に提供されて、地域や関連機関の期待によく応じられており、極めて適切である。入院時の医学的評価と説明、入院中の処遇、事務手続き、身体合併症治療への対応について、何れも適切である。
